Nome da Loja:   Nº:  
  Obediência:    Data de Fundação
:    Quant. de Obreiros:
  Endereço
:    Cidade/UF:
  CEP:   Tel. Loja:    E-mail:


 
Nome do Venerável:

  Endereço:    Cidade/UF:
  CEP:   Telefone:    E-mail:


 
Nome do Secretário:

  Endereço:    Cidade/UF:
  CEP:   Telefone:    E-mail:


 
Nome do Orador:

  Endereço:    Cidade/UF:
  CEP:   Telefone:    E-mail:


 Comentários/perguntas:


                                                                      


Observação: estes dados comporão um banco de dados de um projeto que visará a distribuição de computadores para instalação na loja, dentro de um “Programa de Inclusão Digital”, cuja formatação será posteriormente enviada às Lojas que manifestarem interesse em participar.